Dans cette série d’articles, nous présentons des extraits du livre du Dr David Stewart, A Short Primer on Why Cancer Still Sucks. Si vous souhaitez connaître les 13 autres raisons avancées par le Dr Stewart, vous pouvez vous procurer son livre (en anglais) sur Amazon ou à whycancerstillsucks.com.
Un cancer peut récidiver même si la tumeur a été complètement enlevée par voie chirurgicale. Certaines personnes ne peuvent même pas avoir recours à l’opération chirurgicale.
Résécabilité des tumeurs et opérabilité des patients
Plusieurs facteurs doivent être pris en compte avant de décider d’opérer un patient : chances de réussite de l’opération, risques de récidive du cancer et risques de complications liées à l’opération. Il est important que les patients soient impliqués dans la prise de cette décision en les informant des risques et des avantages de la procédure. Ils doivent en savoir le plus possible afin de pouvoir prendre une décision éclairée.
Deux facteurs, en particulier, doivent absolument être pris en compte. Le premier est de s’assurer que la tumeur est résécable, c’est-à-dire qu’elle doit pouvoir être complétement retirée lors de l’opération, et ce, sans risque majeur pour le patient. Le deuxième est de s’assurer que le patient doit être « opérable ». Un patient peut ne pas être opérable en raison d’une maladie grave, comme un trouble cardiaque majeur, ou parce que son état général est jugé trop faible pour subir une opération.
Pour comprendre pourquoi une tumeur peut ne pas être résécable, je vous propose une analogie : imaginez que vous êtes sur une plage et que vous laissez tomber votre sandwich dans le sable. Vous le ramassez et époussetez tout le sable visible, mais lorsque vous mordez dedans, vous sentez des grains de sable. La même chose peut se produire lorsqu’une tumeur s’est propagée dans les tissus adjacents : quelle que soit l’étendue de l’opération, il restera toujours des petits bouts de tumeur.
Si les chances de récidive s’avèrent élevées malgré l’ablation totale de la tumeur, le médecin considérera que la tumeur est inopérable. Par exemple, les tumeurs se propagent souvent par les « voies lymphatiques » pour former des métastases dans les ganglions lymphatiques. Plus les ganglions lymphatiques sont touchés, plus il est probable que les métastases se disséminent ailleurs dans le corps par voie sanguine. Aussi, même si les métastases présentes dans un ganglion lymphatique sont jugées résécables, on peut considérer que l’opération n’en vaut pas le risque. En général, plus il y a de ganglions lymphatiques touchés et plus ces ganglions sont éloignés de la tumeur d’origine, plus le risque d’apparition de métastases incurables ailleurs dans le corps est élevé. Dans ce cas, la radiothérapie est préférable à l’intervention chirurgicale.
Pourquoi l’opération peut-elle échouer?
Il peut arriver qu’une tumeur jugée résécable avant l’opération s’avère ne pas l’être lors de l’opération — cela est souvent dû au fait qu’elle se soit propagée dans des tissus environnants qui ne peuvent pas être enlevés. De plus, des métastases peuvent se développer ailleurs dans le corps des mois, voire des années, après l’opération. Il peut y avoir des millions de cellules cancéreuses en circulation dans le sang. Chez certains patients, ces cellules ne se transforment jamais en métastases. C’est la raison pour laquelle certains cancers peuvent être éradiqués par voie chirurgicale. Toutefois, si l’une de ces cellules arrive à se transformer en métastase, il est très probable que d’autres puissent le faire également.
Évaluation du risque de récidive post-opératoire pour le choix des traitements adjuvants
Après l’ablation d’une tumeur par voie chirurgicale, un médecin pathologiste analyse le tissu réséqué et signale toute preuve microscopique de la propagation de la tumeur aux marges chirurgicales, c’est-à-dire aux contours du tissu enlevé. En effet, cette découverte signifie qu’il est très probable qu’il reste des cellules cancéreuses qui n’ont pas pu être enlevées lors de l’intervention chirurgicale et que le cancer récidive si d’autres mesures ne sont pas prises. Plus le chirurgien enlève de tissus, plus il y a de chances que le cancer soit complètement éradiqué. En revanche, l’ablation d’une trop grande quantité de tissus sains peut entraîner un risque élevé de répercussions négatives sur la qualité de vie du patient.
Lorsque l’on retrouve des cellules cancéreuses résiduelles sur les marges chirurgicales, on peut traiter la région de la tumeur initiale à la radiothérapie afin d’éradiquer les cellules cancéreuses restantes. Dans le cas d’un cancer du sein, on se contente de réaliser une tumorectomie sur les tumeurs généralement visibles afin que l’intervention ne soit pas trop invasive. Ensuite, la patiente est soumise à de la radiothérapie afin de traiter les éventuelles tumeurs restantes.
Le médecin pathologiste évalue également d’autres caractéristiques liées au développement de métastases éloignées. Cela comprend la taille de la tumeur et la différenciation des cellules cancéreuses. Dans le cas d’une tumeur mal différenciée, les cellules cancéreuses ont une apparence très différente des cellules saines. Dans le cas d’une tumeur bien différenciée, les cellules cancéreuses ressemblent aux cellules saines. Les tumeurs mal différenciées sont plus susceptibles de récidiver et de se transformer en tumeurs malignes.
Prises ensemble, ces informations permettent de déterminer le stade du cancer et de se prononcer sur le risque de récidive. Après l’ablation de la tumeur, un traitement adjuvant systémique est administré aux patients présentant un risque modéré à élevé de récidive afin de réduire ce risque. Il peut s’agir d’une chimiothérapie, d’une hormonothérapie ou d’une immunothérapie administrée par voie intraveineuse ou orale qui se disséminent alors, via la circulation sanguine, dans tout le corps. Malheureusement, ces traitements systémiques ne peuvent pas guérir les patients atteints de cancers métastatiques avancés. Ils peuvent, en revanche, augmenter le taux de guérison après l’opération ou la radiothérapie en tuant les « micrométastases », c’est-à-dire les métastases de petite taille qui ne se voient pas sur les radios, mais qui ont le potentiel de se développer et de représenter un risque vital pour le patient.
Les traitements adjuvants peuvent aider dans la plupart des cas de cancers présentant un risque modéré à élevé de récidive. Dans la plupart des cas de tumeurs malignes, l’avantage de ces traitements est minime — ils augmentent le taux de survie à long terme de 5 à 15 %. D’un côté, si l’on considère que l’opération augmente les chances de guérison de 10 %, ces 5 % supplémentaires ne sont pas négligeables. Mais d’un autre côté, si les chances de guérison avec l’opération étaient de 80 %, ces 5 % supplémentaires ne seraient plus très significatifs. Tout ce que l’on sait, c’est que les traitements adjuvants augmentent quelque peu les chances de survie, mais qu’ils présentent également des inconvénients et des effets secondaires.
