L’intervention chirurgicale

La chirurgie du cancer du sein est une étape clé du traitement et fournit également des informations précieuses sur le grade et le stade de la tumeur. Ces renseignements aident à orienter les traitements ultérieurs, tels que la chimiothérapie, l’hormonothérapie ou la radiothérapie. La chirurgie peut être réalisée pour :

• L’ablation complète de la tumeur cancéreuse
• Le traitement d’un cancer qui a récidivé dans la même région (récidive locale)
• La vérification et l’ablation des ganglions lymphatiques
• L’aide à la reconstruction mammaire

Les deux principales formes d’intervention sont la tumorectomie (chirurgie conservatrice du sein) et la mastectomie.

La tumorectomie (chirurgie mammaire conservatrice)

La tumorectomie consiste à retirer la tumeur ainsi qu’une marge de tissu sain autour de celle-ci, ce qui permet de conserver le sein. Des études montrent que, pour les cancers du sein à un stade précoce (tumeurs de 4 cm ou moins), la tumorectomie suivie d’une radiothérapie est aussi efficace que la mastectomie pour prévenir les récidives.

Cette intervention est généralement recommandée pour :

• les cancers du sein à un stade précoce, lorsque la tumeur est petite et limitée au sein;
• les tumeurs pouvant être retirées sans modifier de façon significative la forme ou l’apparence du sein;
• les carcinomes canalaires in situ (CCIS) de petite taille ou limités, qui constituent une forme non invasive de cancer du sein;
• les personnes souhaitant conserver leur sein et pouvant bénéficier d’une radiothérapie après la chirurgie;
• les tumeurs localisées dans une seule partie (quadrant) du sein, plutôt que dans plusieurs zones distinctes.

Après la plupart des chirurgies conservatrices, une radiothérapie est recommandée afin de réduire le risque de récidive.

La mastectomie

La mastectomie consiste en l’ablation chirurgicale de l’ensemble du sein et peut être recommandée pour :

• les personnes dont les tumeurs sont plus volumineuses ou multiples;
• les personnes qui ne peuvent pas subir de radiothérapie;
• les personnes à haut risque qui choisissent une ablation complète du sein;
• les personnes atteintes d’un cancer du sein inflammatoire;
• les personnes ayant un risque génétique élevé et atteintes d’un cancer du sein.

Types de mastectomies :

• Mastectomie totale (simple) : ablation complète du sein, y compris le mamelon et l’aréole, sans enlever les ganglions lymphatiques. Utilisée pour le carcinome canalaire in situ (CCIS) et la mastectomie préventive.
• Mastectomie radicale modifiée : ablation complète du sein ainsi qu’une partie ou la totalité des ganglions lymphatiques axillaires (sous l’aisselle). Utilisée notamment pour le cancer du sein inflammatoire.
• Mastectomie avec conservation de la peau (skin-sparing) : préserve la majeure partie de la peau du sein afin de faciliter la reconstruction mammaire. Recommandée pour les cancers à un stade précoce.
• Mastectomie avec conservation du mamelon (nipple-sparing) : retrait du tissu mammaire tout en gardant le mamelon et l’aréole intacts. Adaptée à certains patients sélectionnés.
• Mastectomie bilatérale (double) : ablation des deux seins, souvent chez les personnes ayant un risque génétique élevé (par exemple, porteuses des mutations BRCA1/BRCA2).

La convalescence après une mastectomie est généralement plus longue que celle suivant une tumorectomie, avec un risque de complications plus élevé. Certaines personnes choisissent la mastectomie pour leur tranquillité d’esprit, même lorsqu’une tumorectomie serait tout aussi sûre et efficace pour traiter leur cancer. Il est important de noter que, pour les cancers du sein à un stade précoce, le choix d’une mastectomie plutôt qu’une tumorectomie n’améliore pas les chances de survie, c’est-à-dire qu’il ne réduit pas le risque de décès lié au cancer du sein.

Options après une mastectomie
Après une mastectomie, plusieurs options se présentent :

• Implants mammaires : remplis de sérum physiologique ou de silicone afin de recréer la forme du sein.
• Reconstruction autologue : utilise des tissus provenant d’une autre partie du corps.
• Fermeture esthétique plane (flat closure) : fermeture chirurgicale visant à obtenir un thorax lisse et plat, sans reconstruction du sein.
• Prothèse mammaire externe : forme mammaire amovible portée à l’intérieur du soutien-gorge.

Facteurs influençant les décisions chirurgicales

Le choix entre une chirurgie conservatrice du sein et une mastectomie dépend de plusieurs facteurs :

• Choix personnel : certaines personnes optent pour une mastectomie pour leur tranquillité d’esprit, tandis que d’autres préfèrent conserver autant que possible leur sein.
• Taille et localisation de la tumeur : des tumeurs volumineuses ou situées à plusieurs endroits peuvent nécessiter une mastectomie.
• Taille du sein : si la tumeur est importante par rapport au volume du sein, une mastectomie pourrait être nécessaire.
• Facteurs de risque génétiques : les personnes porteuses de mutations BRCA1/BRCA2 pourraient envisager une mastectomie préventive (dite prophylactique) afin de réduire le risque de développer un nouveau cancer du sein à l’avenir.
• Possibilité de recourir à la radiothérapie : la tumorectomie est généralement suivie d’une radiothérapie; si celle-ci n’est pas envisageable, une mastectomie peut être recommandée.

Mastectomie prophylactique

La mastectomie prophylactique (préventive) est réalisée afin de réduire le risque de développer un cancer du sein chez les personnes ayant un risque génétique ou familial élevé. Elle peut être envisagée chez :

• les personnes porteuses de mutations BRCA1, BRCA2 ou d’autres mutations génétiques;
• les personnes ayant de forts antécédents familiaux de cancer du sein, dans certains cas choisis.

Chirurgie des ganglions lymphatiques

Les ganglions lymphatiques jouent un rôle clé dans la filtration des cellules cancéreuses susceptibles de s’être propagées au-delà du sein. Les chirurgiens retirent souvent des ganglions situés au niveau de l’aisselle (axillaire) afin de vérifier la présence de cellules cancéreuses.

Les types de chirurgie des ganglions lymphatiques comprennent :

• Biopsie du ganglion sentinelle (BGS) : consiste à retirer quelques ganglions clés situés le plus près du sein, qui sont les plus susceptibles de contenir des cellules cancéreuses en cas de propagation.
• Curage ganglionnaire axillaire (CGA) : intervention plus étendue consistant à retirer plusieurs ganglions lymphatiques; elle est généralement réalisée lorsque des cellules cancéreuses sont présentes dans les ganglions et peuvent être palpées lors de l’examen clinique.
• Dissection axillaire ciblée (DAC) : consiste à retirer un ou deux ganglions lymphatiques ayant fait l’objet d’une biopsie avant la chirurgie et contenant un clip métallique permettant de les identifier.

La chirurgie des ganglions lymphatiques est souvent réalisée en même temps qu’une mastectomie ou une tumorectomie. Les résultats permettent de déterminer les options de traitement ultérieures.

Chirurgie chez les hommes atteints d’un cancer du sein

Les hommes atteints d’un cancer du sein subissent généralement une mastectomie, car ils ont moins de tissu mammaire. L’ablation des ganglions lymphatiques peut également être réalisée. La tumorectomie et la reconstruction mammaire sont moins fréquentes, mais restent possibles pour les personnes qui le souhaitent.

Si vous réfléchissez au type de chirurgie et aux options de reconstruction à envisager, consultez notre Guide sur les interventions chirurgicales (GuideOp), conçu pour vous aider à faire un choix éclairé et en toute confiance.

Révision médicale par le Mark Basik, MD, FRCSC, décembre 2025

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