Que faire si votre compagnie d’assurance refuse de prendre en charge ou de rembourser des frais relatifs aux traitements contre le cancer? Lorsqu’on nous pose cette question — ce qui arrive souvent, nous redirigeons les personnes vers l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP). Mais quel est cet organisme? Comment peut-il vous aider?
Voici leurs réponses à nos questions.
Qu’est-ce que l’OAP et que faites-vous pour aider les patients?
L’Ombudsman des assurances de personnes est un service public gratuit, bilingue, indépendant et impartial de mode alternatif de résolution de conflits en assurance de personnes pour les consommateurs canadiens. En tant que service public de mode alternatif de résolution de conflits, l’OAP fournit des renseignements précis et accessibles en matière d’assurances de personnes. Nous pouvons guider les consommateurs durant tout le processus de plaintes, répondre à leurs questions et les aider à trouver les polices égarées ou les polices de proches décédés.
Avez-vous des relations ou des partenariats particuliers avec les compagnies d’assurance?
Au Canada et ailleurs, les agences de régulation et les services de conciliation — ou ombudsmans — dans le secteur financier sont généralement financés par les entreprises du secteur d’activité même, et non par les contribuables. Les compagnies d’assurance des personnes sont tenues par la loi de soutenir un service impartial de règlement des différends. L’indépendance de l’OAP est garantie par le fait que les compagnies d’assurance ne contrôlent pas nos activités, lesquelles sont supervisées par le Conseil canadien des responsables de la réglementation d’assurance (CCRRA) et un conseil d’administration indépendant.
Quel genre de plaintes recevez-vous?
En matière d’assurance de personnes, nous examinons les plaintes des consommateurs concernant la décision finale de leur compagnie d’assurance. Cela peut porter sur des avantages relevant de régimes collectifs, des frais dentaires ou médicaux, la prise en charge de certains médicaments, des polices d’assurance individuelle, d’assurance-vie ou d’assurance-invalidité ou encore des régimes d’assurance-maladie complémentaire.
Quand doit-on vous contacter si on a problème avec sa compagnie d’assurance?
L’OAP ne peut examiner votre cas que si vous êtes déjà passée par le processus interne de réclamation de votre compagnie d’assurance. Pour ce faire, vous devez avoir obtenu une « lettre de position finale » de la part de votre assureur — c’est la première chose que l’on vous demandera lorsque vous soumettrez votre plainte à l’OAP.
Pour obtenir plus d’informations sur le processus typique de réclamation et savoir comment contacter le service des réclamations de votre assureur, nous vous invitons à consulter cette page.
Combien coûtent vos services?
Nos services sont entièrement gratuits.
Qu’est-ce qu’une lettre de position finale?
Une lettre de position finale est une décision écrite par l’assureur qui présente sa position finale sur une réclamation d’un consommateur. En savoir plus
Comment soumettre une plainte à l’OAP?
Étape 1 : Obtenez une lettre de position finale auprès de votre assureur — Toutes les compagnies d’assurance ont un processus de plainte interne. Vous devez essayer de résoudre votre plainte directement auprès de votre compagnie d’assurance et obtenir une lettre de position finale de sa part. Une fois que vous aurez reçu une lettre de position finale, vous pourrez nous soumettre votre plainte.
Étape 2 : L’OAP confirme qu’il peut examiner votre plainte — Dès que vous nous aurez envoyé la lettre de position finale de votre assureur, nous vous contacterons pour recueillir plus d’informations et obtenir votre autorisation écrite d’examiner votre plainte.
Étape 3 : L’OAP examine votre plainte — Si vous avez obtenu une lettre de position finale de votre assureur et que nous pouvons examiner votre plainte, un(e) analyste commencera l’examen. Il ou elle révisera les informations fournies que votre compagnie d’assurance et vous-même aurez fournies, y compris votre police d’assurance, et pourra vous recontacter pour obtenir plus d’informations. Si nous pensons que votre plainte est fondée, elle sera transmise à un(e) agent(e) de conciliation.
Étape 4 : L’OAP enquête sur votre plainte — Si l’agent(e) de conciliation estime que votre plainte est fondée, l’OAP fera une recommandation de règlement non exécutoire à votre assureur. Au besoin, il ou elle pourra également vous contacter pour obtenir des informations supplémentaires.
Étape 5 : Enquête de l’expert(e) en règlement des litiges — Si votre compagnie d’assurance n’accepte pas notre recommandation, l’expert(e) en règlement des litiges de l’OAP peut enquêter sur la plainte et tenter de négocier un règlement avec la compagnie.
Combien de temps faut-il pour traiter une plainte?
Nous faisons tous les efforts possibles pour examiner et conclure le traitement des plaintes dans les 120 jours à compter de leur date de réception.
Quels sont les types de plaintes dont vous ne vous occupez pas?
L’OAP ne traite pas les types de plaintes suivants :
- Plaintes qui ne concernent pas l’assurance de personnes
- Plaintes au sujet de conseillers d’assurance indépendants
- Plaintes sur une assurance de personnes souscrite à l’étranger
- Plaintes faisant l’objet d’un recours judiciaire, ou devant un tribunal ou en médiation
- Plaintes déjà tranchées par une cour, un tribunal ou un médiateur
- Plaintes soumises par une entreprise
- Plaintes de médecins ou de prestataires de services professionnels pour percevoir un paiement auprès d’une compagnie d’assurance de personnes
- Plaintes liées à un régime d’avantages sociaux que la compagnie d’assurance ne fait qu’administrer au nom de l’employeur (soit un régime de services administratifs seulement)
Il se peut également que nous refusions une plainte. Par exemple, dans les cas suivants :
- La plainte fait actuellement d’une enquête par un organisme de réglementation.
- Il y a un forum plus approprié pour traiter le litige.
- Trop de temps s’est écoulé avant le dépôt de la plainte auprès de l’OAP.
Le fait de soumettre une plainte a l’OAP garantit-il un résultat?
L’OAP offre des services impartiaux et gratuits aux personnes ayant souscrit une assurance-vie ou médicale au Canada. Nous ne prenons ni le parti du consommateur ni celui de la compagnie d’assurance. Nos analystes examinent tous les dossiers en profondeur, y compris les documents envoyés par le plaignant et l’assureur. Chaque dossier est unique et nos analystes respectent une approche non partisane. Lorsque l’OAP estime qu’une plainte est fondée, elle peut demander à la compagnie d’assurance de reconsidérer sa décision. Cela peut parfois aboutir à un règlement négocié acceptable pour les deux parties.
Que se passe-t-il si l’on n’est pas satisfait du résultat de l’examen de sa plainte?
Si nous estimons que votre plainte n’est pas fondée ou que nous ne pouvons la régler, vous avez le droit d’entreprendre d’autres recours, comme une action en justice ou une plainte auprès d’un organisme de réglementation de votre province.
Répondez-vous à des questions d’ordre général sur les assurances?
Notre site Web contient des informations d’ordre général sur les assurances-vie et médicales. Vous y trouverez également un outil de recherche de police d’assurance parmi celles offertes par nos compagnies membres. Toutefois, nous ne vendons pas nous-mêmes de polices d’assurance. À noter également que nous ne sommes en aucun cas connectés aux bases de données internes des assureurs et que nous n’avons aucune relation directe avec leurs employés. L’OAP est un organisme externe sans but lucratif. Toute question relative à une police d’assurance en particulier doit être adressée à la compagnie d’assurance concernée.
Pour obtenir plus d’informations sur le processus de réclamation de l’OAP et savoir comment communiquer avec cet organisme, allez à https://oapcanada.ca/plaintes/.
Photo par George Milton sur Pexels
