Par l’Ombudsman des assurances de personnes (OAP)
Cet article est adapté d’une publication de l’OAP.
Pour en savoir plus sur l’OAP, lisez notre billet de questions-réponses.
Le diagnostic de cancer du sein vient déjà avec son lot de craintes et de défis sans qu’on doive en plus se soucier de savoir si son assurance va accepter de rembourser une dépense liée à la maladie. Dans le cas d’un refus, faire appel peut s’avérer un autre défi alors que l’on se trouve déjà dans une situation difficile. Certaines personnes ne savent même pas que l’on peut faire appel d’une décision de son assureur. Alors, comment procéder?
1. Faites appel de la décision de votre assureur.
Si votre demande de remboursement dans le cadre d’une assurance vie ou santé est refusée, vous recevrez une lettre de refus de votre demande de remboursement. Chaque demande de remboursement est assignée à un(e) analyste, dont le travail consiste à l’examiner pour voir si elle est recevable.
La lettre de refus vous expliquera en détail comment faire appel de la décision de votre compagnie d’assurance. Vous devrez probablement fournir des informations supplémentaires (par écrit) pour clarifier votre demande de remboursement.
Si votre appel donne lieu à un deuxième refus, vous pouvez faire une réclamation.
Conseil : Soyez calme et courtois(e). Les demandes de réclamation peuvent être frustrantes et stressantes. Un comportement courtois permet généralement une résolution plus facile et plus rapide.
2. Soumettez une réclamation au service du Contentieux de votre compagnie d’assurance.
Si votre appel n’aboutit pas, vous pouvez faire part de votre situation au service du Contentieux de votre compagnie d’assurance.
Le service du Contentieux pourra rendre une décision finale concernant votre réclamation.
Conseil : Soumettez votre réclamation par écrit (plutôt que par téléphone). De nombreuses compagnies d’assurance ont une adresse de courrier électronique ou un formulaire en ligne que vous pouvez utiliser pour faire une demande de réclamation. Vous pouvez également l’envoyer par courrier.
Avant de soumettre votre réclamation, contactez votre compagnie d’assurance pour avoir les coordonnées du service du Contentieux et savoir quels documents envoyer.
Vous trouverez sur le site Web de l’OAP, les coordonnées des agent(e)s des services du Contentieux des compagnies d’assurance (si votre compagnie d’assurance ne figure pas dans cette liste, cela signifie qu’elle n’est pas membre de l’OAP).
Conseil : Comment structurer votre réclamation par écrit?
- Écrivez « Réclamation » en haut de votre lettre ou dans l’objet de votre courriel.
- Soyez clair(e) sur ce qui s’est passé et sur le moment où cela s’est passé.
- Expliquez ce que vous attendez comme solution.
3. Obtenez une lettre de position finale de votre compagnie d’assurance.
Une fois que vous aurez terminé le processus de réclamation auprès de votre compagnie d’assurance, vous recevrez une « lettre de position finale ». Si vous ne recevez pas de lettre de position finale, demandez-en une au service du Contentieux.
Voilà à quoi ressemble une lettre de position finale.
Toutes les compagnies d’assurance disposent d’un processus interne de réclamation au terme duquel on vous envoie une lettre de position finale. Vous devez être en possession de cette lettre afin de pouvoir soumettre une plainte à l’OAP.
Vous avez reçu la lettre de position finale? Voici la procédure à suivre :
Une fois que vous avez reçu la lettre de position finale de votre compagnie d’assurance, soumettez une plainte à l’OAP.
Si nous pouvons examiner votre plainte et pensons qu’elle est fondée, nous procéderons à un examen et fournirons un avis impartial sur la décision finale de votre compagnie d’assurance.
Pour en savoir plus sur la soumission d’une plainte à l’OAP, lisez la section Se préparer à soumettre une plainte à l’OAP.
