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Assurance maladie et garanties

Vérification de votre couverture

Comprendre votre police

Ce qu’offrent les régimes d’avantages sociaux et d’assurance en matière de produits et de remboursements varie. Il existe plus de 100 000 régimes proposés par divers assureurs au Canada. Le régime d’une personne peut s’avérer très différent de celui de son voisin, même s’ils font appel à la même compagnie d’assurance.

Lisez votre police ou la brochure d’information que vous a peut-être remise votre employeur. Vous pouvez peut-être y accéder en ligne si vous êtes inscrite sur le site Web des membres de votre assureur. Si obtenir des renseignements se révèle ardu ou si vous avez des questions, parlez à votre représentant des RH, à votre gérant ou à votre conseiller en assurance.

Comparaison entre les régimes d’assurance individuels et collectifs

Il importe de comprendre la différence entre votre assurance maladie personnelle, à laquelle vous seule contribuez, et les garanties obtenues par l’entremise d’un régime collectif.

Un régime collectif est offert par un employeur, un syndicat ou une association. Il constitue une mesure incitative ou une façon de procurer une assurance et des avantages sociaux à un groupe de personnes dans le but de les protéger. L’assureur conçoit le plan en fonction des besoins du promoteur du régime — l’employeur, le syndicat ou l’association — et NON ceux des participants. L’assureur doit rendre des comptes au promoteur et prendre des décisions relatives à la couverture qui sont dans l’intérêt de ce promoteur. Ces choix doivent à la fois maintenir l’abordabilité du régime et veiller à la santé des membres du groupe. Certains promoteurs prennent part aux décisions concernant la couverture. D’autres s’en remettent à la compagnie d’assurance ou à l’administrateur du régime. Vous n’avez pas voix au chapitre en ce qui concerne la couverture.

La situation est différente dans le cas d’une police individuelle que vous avez vous-même souscrite. La responsabilité vous revient et repose sur les modalités du contrat. Vous avez un plus grand contrôle sur les conditions et sur la conception de votre régime. Cependant, les régimes d’assurance personnels proposent généralement une couverture plus limitée puisqu’une personne seule ne peut habituellement s’offrir qu’un minimum de protection.

Exclusions du régime

Certaines polices d’assurance et certains ensembles d’avantages sociaux prévoient des exclusions. Il existe parfois dans les polices individuelles et les plus petits régimes collectifs des limites de garantie dans les cas de maladie « préexistante » au moment de faire la demande. Certains régimes sont conçus pour ne pas rembourser certains services, médicaments ou traitements. Gardez en tête qu’une assurance ne couvre pas tout. Les polices sont développées de façon à gérer le risque et les coûts pour l’individu ou le promoteur du régime. Lisez vos polices et assurez-vous de bien comprendre si votre état de santé peut vous empêcher de déposer une demande de règlement ou avoir une incidence sur celle-ci. Vérifiez ce que votre plan couvre et ne couvre pas. Vous pourrez ainsi mieux juger si vous devrez prévoir d’obtenir des ressources supplémentaires.

Plafonds et limites du régime

De nombreux régimes d’assurance maladie complémentaire fixent le montant qu’ils acceptent de couvrir. Ils le font pour contrôler les dépenses. Un régime peut limiter la somme que vous pouvez réclamer pour certains frais encourus (des médicaments sous ordonnance, des services de massothérapie ou du counseling par exemple). Il peut s’agir d’une limite de remboursement par service ou produit reçu, d’un plafond annuel ou d’un maximum viager. Certains régimes établissent aussi un nombre maximal de produits ou de services pour lesquels vous pouvez déposer une demande de règlement, comme les prothèses ou certains médicaments. Vous n’êtes peut-être pas au courant de la limite de chacun des frais admissible, mais il est important que vous connaissiez les montants maximums de votre régime. Le coût des médicaments sur ordonnance et d’autres articles médicaux peuvent rapidement grimper. Comprendre les plafonds de votre régime vous aidera à déterminer à l’avance si vous devrez compter sur d’autres sommes d’argent ou recourir à des options offertes par votre régime provincial.

Demeurer assurée lorsque vous êtes en congé de maladie

Si vous bénéficiez d’un régime d’assurance collective par l’entremise de votre employeur ou de votre syndicat, vous devrez peut-être assumer la part de la prime habituellement payée par l’employeur ou le syndicat pendant votre congé. Conséquemment, le montant mensuel à payer pour vos assurances augmentera. Cela s’explique par le fait que votre employeur ou votre syndicat vous offre une assurance et des avantages sociaux dans le but de vous soutenir pendant que vous travaillez. Si vous êtes en congé, vous pouvez conserver votre police (ou vos polices), mais vous devenez seule responsable du paiement des primes.

Pour de nombreuses personnes, dépenser davantage pour obtenir une assurance et des avantages sociaux au moment où les revenus décroissent s’avère accablant. Avant d’annuler quoi que ce soit, veillez à bien comprendre les risques que comporte l’interruption d’une assurance ou des avantages sociaux. On pourrait vous offrir le même forfait d’assurances à votre retour au travail, mais vous pourriez aussi faire l’objet d’une réévaluation. L’étendue de votre couverture pourrait faire l’objet d’une renégociation à la lumière de votre problème médical. Discutez avec un représentant des ressources humaines, votre représentant syndical ou votre gérant et réfléchissez à vos options avant de décider de maintenir ou d’interrompre votre assurance et votre ensemble d’avantages sociaux.

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